La destrucción ósea es responsable de gran parte de las complicaciones clínicas del mieloma. La actividad aumentada de los osteoclastos conduce a la pérdida de la estructura ósea, lo que lleva a la producción de fracturas patológicas, hipercalcemia y dolor. Las medidas encaminadas a reducir estas complicaciones son importantes en la mejora de la calidad de vida de los pacientes con mieloma múltiple.

Los bisfosfonatos son medicamentos que inhiben la actividad de los osteoclastos y que han demostrado en diversos estudios clínicos una disminución de las complicaciones óseas debidas al mieloma.

Los bisfosfonatos son compuestos sintéticos análogos de la molécula de pirofosfato endógeno, en la que la estructura P-O-P ha sido sustituida por la P-C-P; y la presencia de este doble grupo fosfónico le confiere particular resistencia a la hidrólisis.

El mecanismo de acción de los bisfosfonatos consiste en la inhibición de la activación o reclutamiento de los osteoclastos mediado por PTH, PTHrp, calcitriol, prostaglandinas y citocinas (IL-1, TNF). La biodisponibilidad por vía oral es de 1-2%.

Se utilizan principalmente en las siguientes indicaciones: osteoporosis inducida por corticoides o asociada a trasplante, osteoporosis inducida por inmovilización y otras causas de pérdida aguda de masa ósea y en la enfermedad de Paget; en oncología se utilizan fundamentalmente en cáncer de mama, cancer de próstata y en el mieloma múltiple.

Su uso puede provocar efectos adversos entre los que se encuentran: osteonecrosis mandibular (ONM), fibrilación auricular, hipocalcemia, respuesta inflamatoria aguda y dolor musculoesquelético severo.

En los pacientes con mieloma múltiple los utilizados habitualmente son pamidronato y ácido zoledrónico.

Las recomendaciones de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) y la Clínica Mayo (MCPG) constituyen las principales guías para su uso.

En ellas se recomienda su uso para pacientes con mieloma múltiple que tienen lesiones líticas, en administración mensual, bien de ácido zoledrónico o de pamidronato (en la MCPG se recomienda pamidronato por los problemas de ONM surgidos con zoledrónico). En términos generales se recomienda su uso durante 2 años; y en algunas guías, si los pacientes siguen precisando tratamiento para el mieloma, se recomienda continuar con el bisfosfonato alargando el intervalo entre las dosis a 3 meses.

En casos en que hay osteopenia, aunque sin lesiones líticas, puede ser razonable su uso, pero no así en los pacientes diagnosticados de plasmocitoma solitario, mieloma indolente o gammapatía de significado indeterminado.

Se recomienda, debido a la posibilidad de aparición de ONM, la evaluación dental previa al inicio de los bisfosfonatos, el seguimiento anual y el manejo conservador de los problemas dentales, evitando procedimientos invasivos, así como una higiene dental correcta. En caso necesario se recomienda consulta con cirujano maxilofacial.

      Osteonecrosis mandibular (TAC)